Formulir Registrasi

PESERTA

Nama Lengkap & Gelar

:

Asal Instansi / Kota

:

Alamat

:

Kode Pos

:

Provinsi

:

Telpon / Handphone

:

Email

:

Sponsor

:

- Nama Perusahaan

:

- Alamat Perusahaan

:

- Nama Kontak Personal

:

- Telp. Personal

:

- Email Perusahaan

:

Kontribusi peserta Rp. 2.500.000, -(Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) belum termasuk penginapan dan akomodasi


:

Konformasi Kepesertaan :
* Sebelum 15 Januari

Konfirmasi Kepesertaan

:

Konfirmasi Kepesertaan:

  • Sebelum 15 Januari 2012 : Rp.2.500.000,-
  • Sesudah 15 Januari 2012 : Rp.2.750.000,-
  • On Site                             : Rp.3.000.000,-

Pembatalan pendaftaran :
* sebelum H-5 uang dikembalikan 50%
* sesudah H-5 uang tidak dikembalikan

Akomodasi Penginapan peserta,harga kamar kelas standar berkisar antara Rp. 250.000 - Rp. 300.000

Pendaftaran via transfer Bank ke :

Nama Bank : Bank BCA KCU Cirebon

No Rekening : 1341015478

Atas Nama : Junaedi S.Kep